综述：BCOR/BCORL1 突变对急性髓系白血病患者异基因造血干细胞移植结局的影响 - 生物通








​Lancet 重磅综述：：急性髓系白血病（AML）诊断、临床表现与治疗

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中位随访 32 个月（1～93 个月），所有患者均成功移植，供体完全嵌合。HSCT 术后的 3 年总生存率 (OS) 为 81.5%。119 例 CR1 患者中 65 例（54.6% 65/119）无 c-KIT 突变,54 例（45.4% 54/119）伴有 c-KIT 基因突变，前者 3 年 OS 优于有 c-KIT 组，但在统计学上无意义。(OS 89.5%vs.72.4%，p = 0.061)。

54 例有 c-KIT 基因突变中，21 例（38.9% 21/54）为 D816 位点突变，33 例（61.1% 33/54）非 D816 位点突变，非 D816 位点突变组的 3 年 OS 明显优于 D816 位点突变组，(OS 83.9%vs.54.7%，p = 0.024)。无 KIT 突变组与 KIT 非 D816 位点突变组 3 年 OS 相当（OS 89.5%vs.83.9%，p = 0.701）。死亡患者 18 例（15.1%），中位时间 10 个月（2-36 个月）。37.8%（45/119）患者发生 II-IV 级急性 aGVHD。16.8%（20/119）患者发生 III-IV 级 aGVHD。

结论：

异基因造血干细胞移植是治疗高危儿童急性髓系白血病伴 RUNX1-RUNX1T1 融合基因阳性患者的一种有效方法。

c-KIT（D816 位点）突变与儿童急性髓系白血病伴 RUNX1-RUNX1T1 融合基因阳性患者的不良预后密切相关。

本文回顾性分析了COG AAML 0531研究中患者KIT基因不同突变亚型对核心结合因子相关急性髓细胞白血病（CBF-AML）患者的预后影响，该研究使用CD33抗体药物偶联剂Gemtuzumab Ozogamicin（GO）治疗方案。结果表明，KIT突变对CBF–AML有着显著不良影响，以17外显子突变为主，含有GO和酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的方案治疗可改善17外显子突变高危患者的预后。

研究背景

核心结合因子相关急性髓细胞白血病（CBF-AML）是急性髓细胞白血病(AML)中较常见的细胞遗传学亚型，约占AML总数的15％，该病包括2种遗传学表型：一种为t(8;21)(q22;q22),累及编码核心结合因子(CBF)α亚单位，临床以AML-M2b亚型多见；另一种为t(16;16)(p13.1;q22)或倒位inv(16)(p13.1q22),累及编码核心结合因子CBFβ亚单位，临床以AML-M4EO亚型多见。CBF-AML占儿童急性髓细胞白血病（AML）的20～30%，但并非所有患者可以获得很好的治疗效果，预后差异显著，需进一步风险分层以改善临床疗效。

KIT原癌基因编码跨膜糖蛋白Ⅲ型受体酪氨酸激酶（RTK），KIT突变在多种肿瘤发生发展中有重要作用，突变多发生于影响RTK活性的关键区域，如11外显子JMD区或酪氨酸激酶区（TKD），导致配体非依赖性激活。携带KIT突变的肿瘤中，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）对异常激活的KIT有抑制作用，是某些KIT突变疾病的一线治疗方法。KIT突变在CBF-AML中很常见，t（8；21）中发生率12%～46%，inv（16）中9%～53%。目前报道的在不同的临床研究中，KIT突变对 CBF-AML的预后影响结论存在争议。

研究方法

包含细胞学研究和临床队列研究，细胞学研究将KIT第17外显子（E17）和第8外显子（E8）突变的载体转染HEK293和Ba/F3细胞后，观察TKI治疗条件下KIT磷酸化、细胞因子非依赖性生长的反应。COG AAML 0531研究中接受GO治疗的患者，根据突变状态（KIT＋与野生型KIT）和不同突变部位（E8 和E17）做分类，评估患者治疗结果。

研究结果

63/205（31%）患者检测到KIT突变（图1），22例（35%）为E8突变，32例（51%）为E17突变，6例（10%）二者均发生突变，3例（5%）突变发生在其他外显子。细胞学功能研究表明，只有E17突变才会导致异常KIT磷酸化和细胞生长。TKI暴露显著抑制E17突变细胞生长，而对E8转染细胞生长无影响（图2）。KIT＋CBF-AML患者的总体生存率（OS）与KIT野生型组相似（78%和81%，p=0.905），但复发率较高（RR分别为43%和21%，p=0.005）（图3）。尽管GO可以消除不良预后影响，但E17 KIT+患者结果差于KIT野生型患者[无病生存率（DFS）51%和73%，p=0.027，RR为21%和46%，p=0.007）]（图4）。E8突变无明显预后作用，GO不能显著改善其预后（图5）。

图1 采用靶向捕获测序方法检测CBF-AML的KIT突变，突变常发生于8及17外显子，分别为免疫球蛋白胞外区域和酪氨酸激酶结构域的一部分。检测到的突变包括单核苷酸变异（SNVs）及小片段缺失，大部分为框内改变，虚线表示外显子边界。

图2  KIT的8号外显子和17号外显子突变的体外功能评价。（A）外显子8（D419G，D419del）和17（D816V，N822K）突变转染HEK293细胞后，KIT磷酸化；（B）Ba/F3细胞系中IL3撤除实验证实E17 D816V和N822K突变的转化潜能；（C）crenolanib对D816V和N822K转染Ba/F3细胞的细胞毒作用；（D）达沙替尼对D816V和N822K转染Ba/F3细胞的细胞毒作用；（E）crenolanib对D419del和D419G转染Ba/F3细胞的细胞毒作用；（F）达沙替尼对D419del和D419G转染Ba/F3细胞的细胞毒作用

图 3（A）根据KIT突变状态，CBF AML患者的无病生存；（B）根据KIT突变状态，CBF AML患者的复发风险

图4 E17突变与CBF-AML临床结局的关系。（A）KIT+与KIT野生型 患者的DFS比较（B）KIT+与KIT野生型患者的RR比较；（C）E17+与KIT野生型患者采用含有GO和不含GO治疗时的的DFS；（D）E17+ 与KIT野生型患者采用含有GO和不含GO治疗时的RR

图5 E8突变与CBF-AML临床预后的关系。（A）E8+CBF与KIT野生型患者的DFS比较；（B）E8+CBF与KIT野生型患者的RR比较；（C）E8+与KIT野生型患者采用含GO和不含GO方案治疗时的DFS；（D）E8+与KIT野生型患者采用含GO和不含GO方案治疗时的RR

讨论

在这项回顾性研究中，分析研究了205名儿童CBF-AML的KIT突变发生率和预后影响，KIT突变发生率31%，总体上较差KIT+与EFS和DFS以及RR升高相关，不良预后主要与E17突变相关。在GO治疗下，E17+患者临床疗效与KIT-者相似，倾向于使E17+疾病复发减少，OS、EFS和DFS改善，GO治疗可克服E17+导致的不良预后；未接受GO治疗患者中，E8+患者临床疗效和KIT-疾病结果相似，E8+可能对预后无影响。细胞学研究发现E17突变导致KIT信号自主激活，对TKIs的细胞毒作用敏感。

以往的其他临床研究中，可能由于使用的治疗方案和治疗强度不一致，没有发现儿童CBF-AML中KIT突变的预后参考价值。这项研究中采用了统一的治疗方案，研究首次表明，患者可从GO治疗中获益，特别是对E17+患者。这项研究中使用了标准的化疗方案，对发现KIT+疾病结果的不同有帮助，而且研究队列较大，可以根据KIT突变位置进一步分析结果差异。

这项研究结果支持既往研究结论，使用GO治疗患者中，KIT+和KIT野生型患者疗效相似，E17+患者最为明显，提示KIT+的CBF-AML不良结果可以通过适当强化治疗克服，而无需使用HSCT。这项研究提供了KIT+CBF AML临床结果差异的生物学基础，证明了E17异常活化的临床意义，同时提示D816突变对预后影响最大。因研究中复发患者人数太少，无法明确KIT突变克隆性在初诊和复发时的动态变化。

这项研究还表明，E17突变导致KIT异常磷酸化和肿瘤生长，其中D816V比N822K具有更强的作用，转染D816V的细胞可导致更高水平的不成熟KIT在胞内滞留并磷酸化。虽然17、8和11外显子突变患者较野生型患者可检测到更高的不成熟KIT水平。但E17突变对TKI敏感，Crenolanib和达沙替尼能诱导E17转导细胞凋亡，与其他体外研究一致，支持E17突变作为AML治疗靶点，而E8突变不影响功能且对TKIs的细胞毒作用不敏感。11外显子突变也可导致异常磷酸化，但程度不及E17突变且不会产生转化影响，但也可采用TKI治疗，这在许多实体瘤中已有验证。体外研究结果表明，E17和E11突变患者应进一步研究采用TKI强化治疗。

KIT突变AML对TKIs的反应可能由多种机制介导，异常激活的KIT基因信号通路可能是重要的TKIs靶点，如D816V突变，导致未成熟细胞内KIT磷酸化是胃肠道间质瘤常见激活机制，伊马替尼治疗可阻断KIT基因突变造成的磷酸化并促使蛋白成熟。目前有研究正在评估TKIs在KIT+ CBF-AML中的作用，TKIs可能成为重要的强化治疗策略。

点评

二代测序可明确各种致癌基因的多种突变形式，对了解基因功能、临床疗效及预后和克隆性的关系很有帮助。这项研究正是通过测序研究明确了KIT突变与CBF AML不良预后相关，影响主要源于E17+突变。同时亦明确并非所有KIT突变都适用TKI治疗，因此很有必要明确不同RTK突变的功能意义以指导靶向治疗的选择，进一步改善患者预后。

急性髓系白血病（AML）中的 KIT 突变：分子机制、临床意义与靶向治疗

一、KIT 基因与蛋白的生物学功能

KIT 基因定位于染色体 4q12，编码 Ⅲ 型受体酪氨酸激酶（KIT 蛋白），属于干细胞因子受体（SCFR）。其结构与功能包括：

• 结构域：胞外配体结合区（Ig 样结构）、跨膜区、胞内酪氨酸激酶结构域（TKD，含激活环 A-loop）。
• 信号通路：
  1. 配体（干细胞因子，SCF）结合后诱导 KIT 二聚化，激活胞内酪氨酸激酶，磷酸化下游信号分子（如 PI3K-AKT、RAS-MAPK、JAK-STAT）；
  2. 调控造血干细胞增殖、分化、存活及迁移，尤其在肥大细胞、黑素细胞和生殖细胞发育中起关键作用。

二、AML 中 KIT 突变的发生率与分子特征

1. 整体发生率：

   • 在 AML 中总突变率约 5%-10%，但在特定亚型中显著升高：
     • 核心结合因子 AML（CBF-AML）：
       • RUNX1-RUNX1T1（t (8;21)）阳性 AML：KIT 突变率 20%-30%；
       • CBFB-MYH11（inv (16)/t (16;16)）阳性 AML：突变率 10%-20%；
     • 其他亚型：伴 NPM1 突变的 AML（约 5%）、伴 FLT3-ITD 突变的 AML（约 8%）。

2. 突变类型与热点区域：

   • 激活型突变：多为错义突变或插入 / 缺失，导致 KIT 蛋白组成型激活（不依赖 SCF）。
   • 热点区域：
     • exon 17（TKD 区）：如 D816V 突变（类似肥大细胞增多症中的突变），占 AML 中 KIT 突变的 40%-50%；
     • exon 8（胞外 Ig 样结构域）：如 N526K、Y578H 突变，常见于 CBF-AML，与不良预后相关；
     • exon 11（胞外区）：较少见，多见于伴 NPM1 突变的 AML。

三、KIT 突变在 AML 中的临床与预后意义

1. 对 CBF-AML 预后的影响：

   • 传统认知：CBF-AML 曾被认为预后良好，但 KIT 突变显著逆转这一趋势：
     • RUNX1-RUNX1T1+KIT 突变：5 年总生存率（OS）从 60%-70% 降至 40%-50%，复发风险增加 2-3 倍；
     • CBFB-MYH11+KIT 突变：OS 从 70%-80% 降至 50%-60%，且对大剂量阿糖胞苷巩固治疗反应减弱。
   • 机制：KIT 突变激活 PI3K-AKT 通路，促进白血病干细胞（LSC）自我更新，增强化疗耐药性。

2. 与其他基因异常的共存：

   • FLT3-ITD：约 30% 的 KIT 突变 AML 同时携带 FLT3-ITD，进一步恶化预后（OS＜30%）；
   • NPM1 突变：KIT 突变与 NPM1 突变共存时，对预后的影响存在争议，可能与突变位点相关（如 exon 17 突变影响更显著）。

四、KIT 突变 AML 的靶向治疗策略

1. 第一代 KIT 抑制剂：伊马替尼

   • 作用机制：竞争性结合 KIT 激酶结构域的 ATP 结合位点，抑制磷酸化。
   • 临床数据：
     • 对 exon 11 突变疗效最佳（缓解率约 50%），对 exon 17 突变（如 D816V）几乎无效（因突变导致 ATP 结合口袋构象改变）；
     • 在 CBF-AML 中的应用：
       • 日本 JFICG 研究显示，伊马替尼联合化疗用于 RUNX1-RUNX1T1+KIT 突变患者，3 年无事件生存率（EFS）从 38% 提升至 55%；
       • 推荐用于巩固 / 维持治疗，剂量 400-600 mg/d。

2. 第二代抑制剂：舒尼替尼、索拉非尼

   • 优势：对 exon 17 突变（如 D816V）亲和力更高，且抑制多靶点（如 VEGFR、PDGFR）。
   • 临床证据：
     • 舒尼替尼：单药治疗 KIT 突变 AML 的客观缓解率（ORR）约 20%-30%，与化疗联合可提高至 40%-50%；
     • 索拉非尼：在一项 Ⅱ 期试验中，联合阿糖胞苷用于 CBF-AML+KIT 突变患者，2 年 EFS 达 62%，优于单纯化疗组（45%）。

3. 第三代高选择性抑制剂：阿伐替尼（Avapritinib）

   • 特异性：针对 D816V 等难治性突变，IC50 低至 nM 级。
   • 临床试验：
     • NCT02560533 试验显示，阿伐替尼单药治疗 KIT D816V 突变 AML 的 ORR 为 35%，其中完全缓解（CR）率 15%；
     • 推荐剂量 300-400 mg/d，常见不良反应为血小板减少和贫血。

4. 联合治疗策略

   • KIT 抑制剂 + 化疗：
     • 伊马替尼联合柔红霉素 + 阿糖胞苷（DA 方案）：一项 Ⅲ 期试验显示，可使 KIT 突变 CBF-AML 的 CR 率从 68% 提升至 82%；
   • KIT 抑制剂 + 去甲基化药物：
     • 阿扎胞苷联合舒尼替尼用于老年 KIT 突变 AML，ORR 达 45%，适用于不适合强化疗的患者；
   • KIT 抑制剂 + BCL-2 抑制剂：
     • 维奈克拉联合阿伐替尼可协同诱导凋亡，临床前研究显示对 LSC 杀伤作用增强。

五、耐药机制与应对策略

1. 原发性耐药：

   • 突变位点影响：exon 17 D816V 对伊马替尼耐药，需直接选用阿伐替尼；
   • 旁路信号激活：如 PI3K-AKT 通路异常（PTEN 突变）可绕过 KIT 抑制。

2. 获得性耐药：

   • 二次突变：如 KIT exon 17 出现 F823L/V 突变，或 exon 18 出现开关区突变（如 V654A），导致药物结合力下降；
   • 解决方案：
     • 序贯使用不同代次抑制剂（如伊马替尼→舒尼替尼→阿伐替尼）；
     • 联合 MEK 抑制剂（如曲美替尼）阻断 RAS-MAPK 旁路激活。

六、临床实践建议与未来方向

1. 检测标准：

   • 所有 CBF-AML 患者应常规检测 KIT 突变（尤其是 exon 8 和 17），采用二代测序（NGS）或实时定量 PCR；
   • 复发患者需重新检测 KIT 突变状态，排除耐药突变。

2. 分层治疗推荐：

   突变类型	危险分层	推荐治疗方案
   RUNX1-RUNX1T1+KIT 野生型	低危	大剂量阿糖胞苷巩固，无需维持治疗
   RUNX1-RUNX1T1+KIT 突变	中危	伊马替尼联合化疗，缓解后伊马替尼维持
   CBF-AML+KIT D816V 突变	高危	阿伐替尼联合化疗，考虑异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）

3. 未来研究方向：

   • 双特异性抗体：靶向 KIT+CD3 的 BiTE 抗体（如 AMG 224）正在临床试验中，可增强 T 细胞对 KIT 阳性白血病细胞的杀伤；
   • 表观遗传调控：KIT 突变 AML 中常伴随 DNMT3A 突变，联合去甲基化药物（如地西他滨）可能逆转耐药；
   • 精准模型指导：利用类器官或 PDX 模型筛选个体化 KIT 抑制剂，提高治疗响应率。

七、总结

KIT 突变是 AML 中重要的分子异常，尤其在 CBF-AML 中显著影响预后。随着新一代 KIT 抑制剂（如阿伐替尼）的临床应用，结合精准分层治疗和联合策略，KIT 突变 AML 患者的生存已得到改善。未来，需进一步明确耐药机制，开发更具特异性的靶向药物，并探索与免疫治疗、表观遗传药物的联合模式，以实现 “精准靶向 KIT 突变 + 清除 LSC” 的治疗目标。